15 Мая 2019
Современная медицинская помощь немыслима без лекарств. Они входят в стандарты, и тем самым становятся частью конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, которая и раскрывается через стандарты. Более того, непредвзятое прочтение норм права показывает, что лекарства уже входят в тариф ОМС согласно закону об ОМС, что совершенно логично, но не выполняется.
Причем закон здесь не делит лекарства на амбулаторные, стационарные или льготные, то есть данное положение является общим. В этом нет ничего удивительного – ведь вся программа ОМС построена на стандартах, а она является частью программы госгарантий бесплатной помощи.
Вместо этого нам пытаются сказать что-то про право на льготы, обрекая основную часть пациентов на невыполнение стандартов. Невыполнение стандартов сродни уголовному преступлению – помощь-то медицинскую люди не получают, как положено, но ни органы власти, ни органы правопорядка слова «стандарт» и «конституция» слышать в этом контексте не желают.
Это причиняет колоссальный убыток – социальный, экономический, правовой, медицинский, этический. Но, поскольку нам все время говорят про деньги, то вот в чем выражаются экономические, например, потери: человек, вовремя не получивший таблетки от перепадов артериального давления, рано или поздно получит инсульт, вызовет скорую помощь, попадет в стационар, возьмет больничный, станет инвалидом, перестанет работать… если выживет. Это - огромные экономические потери: просто представьте, что вам лет 30 нужно содержать инвалида, который мог бы работать, и не требовал бы дорогостоящего лечения и ухода, реабилитации, санаторного лечения, пенсий по инвалидности и пр. А если таких людей миллион или пять?
Если экономику научиться считать так, то в принципе всякое вложение в здоровье человека является экономически выгодным. Надо только научиться так считать.
Но пока живем в стране, где не все права признаются, и считать на государственном уровне не очень-то умеют.
Тем не менее, за пять лет проведения конгрессов «Право на лекарство» нам удалось немного раскачать эту лодку.
16 ноября прошлого года на совещании по лекарствам Президент РФ заявил, что 81% льготников отказываются от лекарств в пользу денег. То есть даже льготники не могут реализовать свое право. Лекарства становятся недоступными.
И не только из-за цены, и не только в амбулаторном сегменте. В стационарах врачи все чаще говорят: «лечим тем, что есть», подразумевая, что не тем, чем надо. Почему? Потому что на торгах купили то, что нужно ФАС, а не пациенту, а ФАС надо то, что подешевле. Кстати, самый дешевый - это активированный уголь, и помогает почти от всего (надеюсь, мой сарказм понятен). И в презентациях ФАС он фигурирует, как почти идеальный пример взаимозаменяемости.
Проблема в том, что в России создана система обращения лекарств, а не обеспечения ими. И этот пример с ФАС – лишь часть этого подхода: неважно, что получит пациент, важно, как будут выполнены процедуры импортозамещения, снижения цены и проч., а потом только пациент.
Только вдумайтесь в смысл сказанного: ведь профильный закон так и называется - «Об обращении…» То есть у государства согласно этому закону нет задачи обеспечивать – у него есть задача обращать. Получается, что лекарства обращаются отдельно, а пациенты отдельно, и не всегда пересекаются, когда это даже жизненно необходимо.
То у него цены нет зарегистрированной, то его в ЖНВЛП нет, то в стандартах, то в местных перечнях, то закупили по МНН не то, что надо именно этому пациенту, то производитель у него не наш – в целом, список условий доступности образует узенький коридор вероятности того, что нужное лекарство-таки дойдет до пациента.
Отсюда же и такая огромная цифра отказников даже среди льготников. Зачем людям журавль в небе - лучше хоть какие-то деньги.
Осознавая, что что-то в системе не так, и даже подозревая, что ее просто нет, на самом верху дали-таки волшебный приказ разобраться с тем, что происходит. Поэтому в Государственной Думе РФ в апреле была создана специальная Межфракционная депутатская группа, а в Российской академии наук ведется работа по созданию Национальной лекарственной политики.
Однако уже сейчас, после круга обсуждений и формулирования целей на обеих площадках стало очевидно, что лица, принимающие в группах решения, боятся кардинально что-то менять, отмечая, что нет четких указаний сверху.
Обсуждение фактически не выходит за рамки существующей модели, и предлагаются решения по отдельным проблемам и направлениям, что лишает возможности построить единую, прозрачную, непротиворечивую систему лекарственного обеспечения. Если модель не изменить сейчас, сохранив в основе льготный подход получения лекарств в амбулаторном звене, и снова действовать фрагментарно, то ситуация существенно не поменяется в течение еще многих лет, а новые фрагменты вступят в противоречие с прежними, и хаос лишь усилится, приведя к окончательному коллапсу.
Люди даже получают статус инвалидов, чтобы получить лекарства, и государство платит пенсии по инвалидности тем, кому сам по себе статус инвалида был не нужен. Убытки от таких ошибок измеряются десятками, а то и сотнями миллиардов.
К сожалению, идея пилотных проектов обсуждается в экспертных группах не как система лекарственного обеспечения граждан, а как система «лекарственного возмещения». То есть обсуждается модель не от потребностей пациента, а от механизма взаиморасчетов субъектов внутри системы, но какое отношение это имеет к пациентам и их болезням? Где тут их права, обязанности субъектов обеспечения? Если все же это система обеспечения, то ее так и надо называть и брать за основу, и строить от потребностей пациентов. Иначе будут пропадать из поля зрения такие факторы, как, например, увеличение нагрузки на амбулаторное звено в случае создания системы бесплатного амбулаторного обеспечения – оно будет просто не готово принимать возросшее число пациентов и выписывать рецепты. И это видно только, если смотреть на систему глазами пациента, а не глазами ФАС, аптек, чиновников или страховщиков.
Единственно верным подходом следует считать обеспечение гражданина лекарствами, входящими в стандарты и клинические рекомендации, которые согласно принятому в декабре 2018 года закону обязательны. Они же являются основой для программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Перечень ЖНВЛП должен состоять именно из тех лекарств, которые входят в стандарты, а не как сейчас, когда лекарство есть в ЖНВЛП, но нет в стандарте и наоборот. Понятно, что в этой ситуации обязателен пересмотр стандартов хотя бы раз в три года или немедленно после появления прорывного препарата.
Такой подход делает лекарственные льготы не нужными, убирает неравенство прав граждан по отношению к доступности лекарств и снижает постоянное напряжение из-за неразберихи норм с обеспечением льготников вплоть до судов с участием прокуроров.
Если сегодня консолидированные расходы государства на здравоохранение достигают 4 трлн. рублей, то около 400 млрд. руб. (10%) уже тратятся на лекарства. По оценкам Минздрава нужно еще около 300 млрд, чтобы закрыть бесплатными лекарствами имеющийся перечень ЖНВЛП. Это – существенные средства, но они не только не критичны в сравнении с общими расходами, но они восполнимы, как говорилось выше.
Это и должно стать основой пилотных проектов в регионах, где за основу бесплатного лекарственного обеспечения должны быть приняты нозологии, влекущие основные демографические потери и вред здоровью граждан, и должно быть отслежено влияние такого обеспечения на расходы ОМС, ФСС и ПФР, а так же влияние на количество трудодней.
Данный подход позволяет посчитать не только потери, но и экономию бюджета, и эту экономию можно снова направить на лекарства, пока не будут закрыты все потребности.
Полгода назад мы собрали 220 тысяч подписей под петицией о необходимости разработки и принятия закона о лекарственном обеспечении. Это и должно стать, по нашему мнению, и по логике целью работы всех экспертных и рабочих групп по лекарствам.
Поэтому мы просили Президента РФ дать поручение разработать систему лекарственного обеспечения и проект закона о лекарственном обеспечении, согласно которым помощь, включая лекарственную, будет основана на стандартах и клинических рекомендациях, а за их пределами – на основе решений врачебных комиссий, включая и амбулаторный сегмент.
Проект закона, на наш взгляд, должен предусматривать создание механизма бесплатного лекарственного обеспечения, где будут отражены субъекты системы обеспечения, их функционал, взаимодействие, контроль и ответственность за доведение до пациентов необходимых им лекарств.
Учитывая, что реализация положения об обязательности стандартов и клинических рекомендаций предусмотрена с 2022 года, имеется некоторое время для проведения пилотных проектов и дальнейшего поэтапного внедрения предлагаемой системы лекарственного обеспечения.
Если нынешний момент, объединивший экспертов, не будет использован для этого, то противоречия между регуляторами без единого знаменателя, а это – обеспечение, - окончательно обрушат существующую систему в ближайшие годы, сколько бы ее не латали. Ведь регуляторов много и у каждого свои задачи: Государственная Дума РФ, Правительство РФ, Минздрав, Минпромторг, ФАС, Минэкономразвития, Минфин, Росздравнадзор, субъекты РФ. И пациента за их интересами уже не видно.
Структура закона о лекарственном обеспечении и его основные узлы будут обсуждаться 23 мая на IX-м Всероссийском конгрессе «Право на лекарство». Приглашаются все заинтересованные лица. Программа и регистрация на сайте мероприятия.
Александр Саверский, президент «Лиги пациентов», эксперт РАН, член Экспертного совета при Правительстве РФ.
19 Апреля 2024
АПФ просит Минпромторг упростить для производителей из РФ подачу документов на регистрацию ЛП
19 Апреля 2024
Правительство увеличило на 83,5 рубля норматив на лекарства и медизделия для льготников
18 Апреля 2024
Госаптеки делают ставку на развитие розницы
18 Апреля 2024