«НоваМедика» расширяет горизонты офтальмологии

      ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

На российском рынке становится все более заметной новая отечественная фармацевтическая компания НоваМедика, предлагающая эффективные решения для лечения заболеваний глаз. Компания приняла активное участие в работе Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи», выступив организатором симпозиума «НоваМедика: новые горизонты офтальмологии». В рамках сателлитного симпозиума, который открыл профессор Малюгин Б.Э., зам. генерального директора по научной работе МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, были впервые представлены результаты исследования in vitro активности нетилмицина и препаратов сравнения в отношении потенциальных внебольничных и нозокомиальных бактериальных возбудителей глазных инфекций.

В своем докладе Дехнич А., зам. директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, рассказал об исследовании эффективности антибиотика нетилмицина, действующего вещества продуктов итальянской компании SIFI Неттацина и Неттависка, в борьбе с бактериями, наиболее часто вызывающими глазные инфекции.

Исследование проводилось в сравнении с восемью другими распространенными препаратами, в том числе с ципрофлоксацином, тобрамицином, моксифлоксацином и другими. «Для большей объективности образцы возбудителей собирались в разных регионах России – от Иркутска до Краснодара. Результаты исследования показали высокую чувствительность большинства основных возбудителей инфекций глаз к нетилмицину, который по активности превосходит большинство сравниваемых препаратов», – отметил Андрей Дехнич.

Директор по маркетингу и продажам компании SIFI - ведущего итальянского разработчика инновационных офтальмологических продуктов - Giampiero Alessi поблагодарил «НоваМедику» за партнерство и возможность представить российским врачам свои лучшие препараты, в том числе нетилмицин, который продемонстрировал превосходные результаты в исследовании, проведенном в России. Господин Alessi призвал офтальмологическое сообщество довериться качеству продвигаемых на российский рынок препаратов Неттацин и Неттависк, пообещав, что «они будут с итальянской страстью бороться за здоровье глаз российских пациентов».

Представитель компании Фатеева О. в своем выступлении отметила, что «НоваМедика» – один из наиболее перспективных инвестиционных проектов в области здравоохранения в России, который обладает значительным потенциалом для привнесения в страну инновационных лекарств и технологий для лечения трудноизлечимых заболеваний, обладающих большой социальной значимостью. «Высокий класс российской офтальмологической системы и превосходная квалификация врачей, а также наличие хорошо оборудованных госпиталей, к сожалению, контрастирует с отсутствием на нашем рынке новых, наиболее эффективных технологий и препаратов – они недоступны нашим врачам и пациентам. Поэтому офтальмология является одним из приоритетных направлений для «НоваМедики» – важнейшим с точки зрения потребностей российского здравоохранения», – добавила она.

Благодаря партнерству с компанией SIFI компания НоваМедика обладает эксклюзивным правом на коммерциализацию в России и странах СНГ восьми офтальмологических препаратов. В частности, в офтальмологический портфель входят антибиотики Колбио-ин, Неттависк и Неттацин, кортикостероид Пренацид, препараты «искусственной слезы» Айстил и Лакрисифи, сосудосуживающие глазные капли Октилия и препарат для улучшения функционального состояния сетчатки Миртилене Форте.

Кстати, препарат Колбиоцин в свое время широко использовался в России, но затем исчез с рынка, и несколько лет, увы, был недоступен для российских врачей и пациентов. Сегодня, благодаря НоваМедике, которая вернула на российский рынок этот эффективный препарат, мы снова имеем возможность его применять», - подчеркнул профессор Малюгин Б.Э.

Помимо линейки препаратов SIFI, НоваМедика также готовит к выходу на российский рынок три новейшие американские разработки: средства для лечения заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки, микростент для лечения глаукомы и новые технологии для рефракционной хирургии. Эти разработки будут доступны для российских врачей и пациентов уже в 2017-2018 годах. А в 2016 году компания НоваМедика планирует вывести на рынок и продукты, разработанные в собственном R&D-центре.

---

Проблема антибиотикорезистентности при инфекционных заболеваниях глаз и пути ее преодоления

---

Майчук Д.Ю.

В настоящее время препараты группы аминогликозидов (в частности тобрамицин) используются в офтальмологии все реже из-за формирования к ним резистентности. Однако теперь появился очень мощный конкурент тобрамицину – нетилмицин. Мы приветствуем выход на рынок препарата нового поколения аминогликозидов, который обладает широким спектром действия и устойчивостью к формированию резистентности. У него отсутствует основной недостаток препаратов первого поколения – слабая проникающая способность в ткани глаза. Прежде аминогликозиды требовалось закапывать в течение нескольких суток, чтобы была создана минимальная ингибирующая концентрация в тканях и антибиотик начал действовать.

Новый антибиотик группы аминогликозидов нетилмицин выпускается в двух формах: в виде капель и мази. Глазные капли Неттацин закапывают 3-4 раза в день, при язвах роговицы до 5-6 раз в день. В продаже имеются капли во флаконах с консервантом и в монодозах без консерванта (рис. 1). Естественно, капли без консерванта предпочтительнее, тем более что при использовании монодоз не происходит обсеменения тюбика патологической микрофлорой. Мазь Неттависк (рис. 2) является прекрасной альтернативой старому препарату Декса-Гентамицин и мази Флоксал, к которой наблюдается очень высокая резистентность.

Неттацин и Неттависк обладают широким спектром действия, высокой эффективностью (быстрый бактерицидный эффект и активность в отношении резистентных штаммов) и низкой частотой развития резистентности. В аннотации не указаны конкретные заболевания для использования нетилмицина, а в качестве показаний к применению выводится «местное использование для лечения инфекций век и наружных отделов глаза, вызванных чувствительными к нетилмицину микроорганизмами». Это страхует врача от недоразумений и жалоб пациентов на то, что после операции им было назначено лекарство от конъюнктивита.

Наиболее значимые возбудители инфекций глаз демонстрируют резистентность к часто назначаемым антибиотикам. Например, моксифлоксацин появился в нашей практике всего 6 лет назад, но уже сейчас S.pneumoniae и H.influenzae устойчивы к нему в 32% случаев, то есть появляются пациенты, у которых не сработают даже современные фторхинолоны.

В то время как согласно данным статистики резистентность к фторхинолонам растет, к аминогликозидам она, напротив, падает (рис. 3). Дело в том, что аминогликозиды относятся к удивительным антибиотикам, которые могут восстанавливать в популяции отсутствие к себе резистентности. В Санкт-Петербуржском филиале МНТК было отмечено, что после полугодового отсутствия в продаже тобрамицина резистентность к нему упала с 30% практически до нуля. Падение устойчивости к аминогликозидам в наши дни связано с ростом назначений фторхинолонов.

Преимущество нетилмицина еще и в том, что он обладает большей активностью в отношении метициллин-резистентных штаммов стафилококков, чем большинство антбиотиков, применяемых у офтальмологических больных (рис. 4).

Другой препарат, представляемый фирмой НоваМедика – Колбиоцин – это сочетание трех антибиотиков: хлорамфеникол, тетрациклин, колистиметат натрия (рис. 5). В 90-х гг. Колбиоцин выпускался в виде порошка, который следовало разводить в жидкой среде. Такая необходимость была связана с нестойкостью препарата.

Современный Колбиоцин выпускается в стабильной форме в виде мази. Этот препарат перекрывает почти весь спектр микрофлоры, которая встречается на веках при блефаритах.

Показаниями к применению являются бактериальные блефариты, блефароконъюнктивиты, бактериальные и хламидийные конъюнктивиты, бактериальные кератиты, гнойная язва роговицы, дакриоцистит. Если раньше при блефаритах мы могли назначить только Декса-гентамициновую мазь, а у многих пациентов длительное попадание декса-метазона в конъюнктивальную полость крайне нежелательно, то сейчас нас идеально выручает мазевая форма Колбиоцина. Можно комбинировать его с назначением Теагеля и массажем век.

Часто врачи бывают против назначения «сильных» антибиотиков, но, на мой взгляд, не бывает сильных и слабых антибиотиков: препарат либо работает, либо нет, дело только в скорости его действия и количестве побочных эффектов. Чтобы резистентность не успела развиться, необходимо уничтожить бактерии как можно быстрее. Если хотя бы небольшое количество бактерий не будет уничтожено сразу, то вероятность формирования резистентности очень высока. Добиться максимальной скорости уничтожения микрофлоры можно только назначая самые современные антибиотики. Другой вопрос, который задают практикующие врачи – если мы сразу используем сильный антибиотик, а лечение не даст эффект, то что делать потом? Ответ в том, что «потом» не понадобится. Назначая самый современный антибиотик с минимальной резистентностью, мы даем пациенту самый большой шанс вылечиться. В крайнем случае, можно перейти на антибиотик другой группы в сочетании с антисептиком.

Клинический пример. Пациент с низким зрением в течение длительного времени страдал хроническим бактериальным конъюнктивитом, который не позволял провести хирургическое вмешательство (рис.6). На момент осмотра закапывал Левомицетин 3-4 раза в день, Натуральную слезу и Альбуцид. Следует отметить, что тот Левомицетин, который мы когда-то назначали, практически не проникает в ткани глаза. Достижение минимальной ингибирующей концентрации происходит при частоте его закапывания 7-8 раз в день лишь к 6-7 дню после начала применения.

При бактериальном посеве был выявлен Shominis, резистентный почти ко всем антибиотикам. Пациенту был назначен антибиотик, созданный специально для борьбы со стафилококками – Фуциталмик (фузидиевая кислота). Через две недели глаз пациента выглядел по-прежнему, а при повторном анализе определялся S sanguis. Возможно, ошибка анализа была связана с тем, что колонии стафилококков часто перекрывают более слабые колонии стрептококков, и пациенту надо было сразу назначить антибиотик широкого спектра действия. Спустя две недели после его назначения (левофлоксацин) динамики все-таки не было. Во-первых, пациент уже устал соблюдать режим инстилляций, постоянно менять препараты, и его доверие к врачам значительно снизилось. А во-вторых, мы так и не занялись его веками и слезными путями, где до сих пор сохранялись все микроорганизмы, от которых мы тщетно пытались избавиться. Пациенту были назначены первым этапом промывание слезных путей и Теагель на веки, а вторым этапом Неттависк и Витабакт. Не скрою, что мы получили успокоение глаза лишь на некоторое время, но это было время, когда пациенту выполнили хирургическое вмешательство и вернули зрение.

Таким образом, при первичной бактериальной инфекции следует использовать наиболее современные антибиотики. При бактериальном поражении более двух недель или при условии использования в анамнезе местного антибиотика необходимо проведение цитологического исследования. При наличии резистентной микрофлоры рекомендуется добавление к каплям мази на веки.

---

Результаты сравнительного исследования in vitro активности нетилмицина в отношении потенциальных возбудителей внебольничных и нозокомиальных бактериальных глазных инфекций

---

Дехнич А.В.

Нетилмицин (Неттацин, Неттависк) относится к антибиотикам III поколения группы аминогликозидов. Активность препаратов I поколения (стрептомицин, неомицин) в отношении стафилококков и энтеробактерий минимальная, поэтому в наши дни эти антибиотики практически не применяются. Некоторые другие аминогликозиды III поколения (амикацин) активны в отношении грамположительных бактерий, а против грамотрицательных микроорганизмов они малоэффективны. При этом нетилмицин обладает большей активностью в отношении, например, стафилококков, стрептококков, энтеробактерий.

Тем не менее, резистентность к разным аминогликозидам даже среди препаратов одного поколения может существенно отличаться. Это связано с особенностями механизма формирования устойчивости. Если происходит метилирование мишени действия антибиотика, то не будет действовать вся группа препаратов.

Если же резистентность связана с инактивацией действующего вещества ферментами бактерий, то в этом случае штаммы могут быть избирательны: существуют штаммы, которые, к примеру, разрушают гентамицин, но не влияют на нетилмицин. Активность препаратов зависит и от способа введения при различных заболеваниях. Например, при системном введении концентрация препарата в очаге инфекции будет небольшой, а местном применении при глазных заболеваниях, напротив, она будет максимальной.

Мы протестировали штаммы микроорганизмов, взятых в нескольких городах России: 200 штаммов S aureus, из которых 100 штаммов были выделены при инфекциях органа зрения, 100 штаммов являлись метициллин-чувствительными (MSSA), 100 – метициллин-резистентными (MRSA); 50 штаммов коагулазонегативных стафилококков, выделенных при инфекциях органа зрения; 50 штаммов Pseudomonas aeruginosa, из которых 10 были взяты при инфекциях органа зрения; 50 штаммов Acinetobacter spp.; 50 штаммов Enterobacteriaceae, из которых 25 были взяты при инфекциях органа зрения.

В отношении MSSA была выявлена практически идентичная чувствительность различных групп антибиотиков. Чувствительность MSSA к нетилмицину составляла 98%, к тобрамицину 97%, к гентамицину 99%, к левофлоксацину и моксифлоксацину 99%, к эритромицину 95%, к хлорамфениколу 90%, а к тетрациклину 83%. Активность нетилмицина по отношению к MSSA сопоставима с активностью наиболее современных фторхинолонов и выше, чем у макролидов. Стоит отметить, что хотя подавляющее большинство штаммов MSSA чувствительны к хлорамфениколу и тетрациклину, но минимальная подавляющая концентрация (МПК) этих препаратов в десятки раз выше по сравнению с нетилмицином.

Наиболее интересно применение антибиотиков против полирезистентных штаммов золотистого стафилококка. Формально все штаммы были устойчивы к гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, чувствительностью к фторхинолонам обладали 8% штаммов, к макролидам – 25% штаммов, к хлорамфениколу 19%, к тетрациклину 36%. Однако МПК для нетилмицина такая же небольшая, как и для самых современных фторхинолонов и гораздо ниже, чем для других аминогликозидов, макролидов, хлорамфеникола и тетрациклина. Некоторые препараты даже при наличии чувствительности к ним бактерий в организме действовать не будут, так как создать такую концентрацию лекарства при местном применении не представляется возможным. Антибиотик, действие которого направлено как раз против стафилококков – фузидиевая кислота; к нему чувствительны 98% штаммов MRSA.

Таким образом, по активности препаратов против Staph. aureus можно сказать, что в отношении MSSA нетилмицин по in vitro активности превосходил другие аминогликозиды и по значениям МПК незначительно уступал только респираторным фторхинолонам и фузидиевой кислоте. Согласно формальным критериям интерпретации (EUCAST v.1.4) 98% штаммов MSSA были чувствительны к нетилмицину. Несмотря на то, что по формальным критериям интерпретации (EUCAST v.1.4) все штаммы MRSA были устойчивы к нетилмицину, по значениям МПК in vitro нетилмицин существенно превосходил другие аминогликозиды, а также большинство протестированных препаратов за исключением фузидиевой кислоты.

В отношении коагулазонегативных стафилококков активность нетилмицина составляла 98%, гентамицина 80%, тобрамицина 76%, ципрофлоксацина 70%, левофлоксацина 72%, моксифлоксацина 80%, эритромицина 66%, хлорамфеникола 60%, тетрациклина 58%. При этом МПК для нетилмицина была ощутимо ниже по сравнению с другими аминогликозидами и даже самыми современными фторхинолонами.

То есть в отношении протестированных штаммов коагулазонегативных стафилококков нетилмицин по in vitro активности превосходил другие антибиотики и по значениям МПК являлся самым активным из протестированных препаратов. Согласно формальным критериям интерпретации (EUCAST v.1.4) 96% протестированных штаммов коагулазонегативных стафилококков были чувствительны к нетилмицину.

Эффективность нетилмицина и тобрамицина по отношению к энтеробактериям составляла 46%, гентамицина 56%, амикацина 70%, цефалоспоринов 46-48%, ципрофлоксацина 36%, левофлоксацина 35%, моксифлоксацина и хлорамфеникола 44%. Основной механизм формирования резистентности у энтеробактерий – метилирование рибосом, поэтому их чувствительность ко всем аминогликозидам примерно одинакова. Активность нетилмицина в отношении представителей семейства Enterobacteriaceae была сопоставима с активностью других протестированных аминогликозидов и фторхинолонов. В целом единственным классом антибиотиков, сохранявшим высокую активность против практически всех протестированных штаммов, были карбапенемы. Независимым предиктором нечувствительности к нетилмицину (также как и других аминогликозидов) являлась продукция ESBL – β-лактамазы расширенного спектра действия.

Чувствительность Pseudomonas aeruginosa к нетилмицину составляла 50%, к гентамицину26%, тобрамицину 36%, амикацину 38%, к цефалоспоринам около 24%, к имипенему всего 4%, меропенему 16%, к ципрофлоксацину и левофлоксацину 22%. Моксифлоксацин не является активным против синегнойной палочки. Таким образом, в отношении Pseudomonas aeruginosa по in vitro активности нетилмицин превосходил другие аминогликозиды, а так-же антибиотики других групп и по значениям МПК уступал только колистину. Согласно формальным критериям интерпретации (EUCAST v.1.4) 50% протестированных штаммов сохраняли чувствительность к нетилмицину.

По отношению к Acinetobacter spp. активность нетилмицина составляла 76%, гентамицина 4%, тобрамицина 50%, цефалоспоринов всего 2%, ципрофлоксацина 4%. То есть по in vitro активности против протестированных штаммов Acinetobacter spp. нетилмицин превосходил другие аминогликозиды и фторхинолоны, а по значениям МПК уступал только колистину. Согласно формальным критериям интерпретации (EUCAST v.1.4) 76% протестированных штаммов Acinetobacter spp. сохраняли чувствительность к нетилмицину.

Подводя итог исследования, можно сделать вывод, что среди доступных для топического применения в офтальмологии антибиотиков нетилмицин проявляет наиболее универсальную in vitro активность в отношении потенциальных бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций, включая полирезистентные.

---

Синдром сухого глаза: современные возможности и перспективы медикаментозной терапии

---

Бржеский В.В.

Синдром сухого глаза это полиэтиологичная проблема, патогенез его формирования также многообразен (и сухость, и повышение осмолярности слезы, и воспаление), с ним связан целый ряд нозологических форм – поэтому его лечение требует дифференцированного подхода.

Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости проводится в основном с помощью слезозаменителей. При легкой форме заболевания лучше использовать препараты низкой вязкости (Лакрисифи, рис. 7), при средней и тяжелой – препараты высокой вязкости и гелевые средства, при крайне тяжелой форме – препараты низкой вязкости без консервантов. Лакрисифи протезирует водянистый слой слезной пленки. К дополнительным возможностям увлажнения конъюнктивальной полости относятся окклюзия слезоотводящих путей, применение аутосыворотки и аллосыворотки, обогащенной тромбоцитами плазмы, альбумина или сыворотки крови из пуповины или плаценты. Современная модификация пересадки слюнных желез в конъюнктивальную полость – пересадка обкладочных клеток слюнной железы. Единственным показанием к подобной операции на сегодняшний день остается глазной рубцующий пемфигоид.

Существует ряд химических веществ, стимулирующих продукцию влаги в конъюнктивальной полости. Это м-холиномиметики (пилокарпин, цимевелин), при этом другие их эффекты (миоз, спазм аккомодации) выражены гораздо сильнее, чем увеличение слезопродукции, системный препарат пентоксифиллин, эледоизин, представляющий собой выжимку из слюнных желез осьминогов, а также изобутил-метилксантин, динуклеозида полифосфат и диуридина тетрафосфат.

Секрецию муцинов увеличивают N-ацетилцистеин, калия йодид, бромгексин, INS-S65 диквафосол (Япония), гефарнат, миметоген, ребамипид, экабет натрия. Раздражающий эффект некоторых из этих веществ иногда выше, чем увлажняющее действие. Большинство перечисленных препаратов находится на стадии клинических испытаний за рубежом. Стимуляция секреции липидов достигается борьбой с дисфункцией мейбомиевых желез.

Если слеза обладает гипертоническими свойствами, то влага покидает клетки глазной поверхности, приводя к их обезвоживанию. Для нормализации осмолярности слезной пленки необходимо разбавлять влагу конъюнктивальной полости искусственной слезой, например, при помощи препарата Лакрисифи.

Можно также использовать препараты с осмопротекторами – левокарнитином и эритритолом или глицеролом. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать кортикостероиды в минимальных концентрациях: 0,1% дексаметазон в разведении с гемодезом 1:10 1-2 раза в день 14 суток. Противовоспалительным эффектом при лечении синдрома сухого глаза обладают таблетированный тетрациклин, доксициклин, омега-3 и омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты, лифитеграст, регенерекс, ESBA-105, DE-101 SEGRA, мапракорат, проленса, резольвикс. Часть этих препаратов находится на стадии клинических испытаний.

Для иммунокоррекции в терапии синдрома сухого глаза используется 0,05% или 0,1% циклоспорин, такролимус, пимекролимус, сиролимус (обнаружен его канцерогенный эффект), воклоспорин. Раздражающий эффект циклоспорина иногда довольно выражен и является частой причиной отказа от терапии. Побочным эффектом препарата по инструкции является, как ни странно, развитие синдрома сухого глаза. Некоторые фирмы пошли по пути разбавления циклоспорина слезозаменителями (например, икервис создан на основе катионорма).

Для лечения дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности, развивающихся на фоне синдрома сухого глаза используются протекторы эпителия (препараты витамина А, декспантенол, препараты эпидермального фактора роста), стимуляторы регенерации и метаболические препараты.

Таким образом, лечение синдрома сухого глаза должно быть комплексным и может включать восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости, стимуляцию слезопродукции, снижение осмолярности слезной пленки, противовоспалительную терапию, иммунокоррекцию и метаболическую терапию.

Симпозиум транслировался в прямом эфире на портале «Российская офтальмология онлайн» www.eyepress.ru

Print